Intake

Seed of life intake

Test nummer*

Leeftijd*

Geslacht*

Gewicht (kg)*

Lengte (cm)*

Gezondheid*

Uitermate gezond

Zeer gezond

Redelijk gezond

Niet erg gezond

Helemaal niet gezond

Licht uw antwoord toe:

Gebruikt u medicijnen of supplementen?*

Zo ja welke, welke doses en hoevaak?

Nu volgt de RIVM vragen lijst. Hebt u in de afgelopen 14 dagen contact gehad met een Corona-patiënt?*

Hoest u?*

Hebt u last van keelpijn?*

Hebt u koorts?*

Bent u kortademig?*

Hebt u maagdarm klachten?*

Hebt u (eventueel stekende) pijnklachten in de borstkas?*

Hebt u ontstoken ogen?*

Hebt u geur- of smaakuitval?*

Is bij u Corona vastgesteld?*

Bent u gisteren uit huis geweest om naar uw werk te gaan?*

Hoeveel uur bent u gisteren uit huis geweest?*

Hoeveel personen heeft u gisteren op bezoek gehad of bent u bij op bezoek geweest?*

Hoeveel personen van buiten uw huishouden kwamen gisteren dichterbij dan 1.5 meter?*

Designed by Elegant Themes | Powered by WordPress